Ruiz, Victoria Anabella. Alumna superior de La Escuela Superior de Ciencias de La salud. UNICEN
Recibido: 30/05/2014
Aceptado: 18/07/2014
Resumen
El aborto es, probablemente, una de las maniobras médicas más antiguas y que ha llegado a nuestros días generando amplios debates y diversidad de opiniones.
El caso de Savita Halappanavar, una dentista india de 31 años embaraza de 17 semanas, que falleció el 28 de octubre del corriente año en el Hospital Universitario de Galway, Irlanda; debido a que los médicos se negaron a practicarle un aborto pese a que estaba muy enferma y el feto no podría sobrevivir, abrió nuevamente el debate en este país, como en el resto del mundo.
La medicina, atravesada por la legalidad y la religión, se ve afectada en su juicio ético respecto del aborto. Este caso específico aborda la cuestión del cuerpo subjetivo, el padecimiento, los derechos del paciente, el dilema que presenta esta cuestión tanto en términos legales como religiosos como éticos.
Palabras clave: Aborto; Religión; Irlanda; Ética; Subjetividad; Cuerpo; Medicina; Medicalizacion; Singular; Derechos del paciente; Padecimiento.
Abstract
The abortion is probably one of the oldest medical maneuvers and has come down to us generating considerable debate and diversity of opinion.
The case of Savita Halappanavar, an Indian dentist 31 17 weeks pregnant, who died on October 28 of this year at the University Hospital Galway, Ireland; because the doctors refused to perform an abortion even though she was very ill and the fetus could not survive, reopened the debate in this country, as in the rest of the world.
Medicine, crossed by the law and religion, is affected ethical judgment on abortion. This specific case addresses the issue of subjective body, suffering, patient rights, the dilemma presented by this issue both in legal terms as religious and ethical.
Keywords: Abortion; Religion; Ireland; Ethics; Subjectivity; Body; Medicine; medicalization; Singular; Pacients Rights; Suffering.
Desarrollo
El artículo “Muere en Irlanda una mujer a la que se negó el aborto de un feto inviable” corresponde a una noticia periodística publicada en el corriente año. Este suceso, tuvo lugar en Irlanda, más precisamente en el Hospital Universitario de Galway, ubicado al oeste del mencionado país.
En la actualidad, el 90% de la población de la República profesa la religión católica, la cual fue introducida por San Patricio, quien según narra la leyenda, evangelizó a la isla en siglo V. Pero además de esto, los irlandeses conservaron muchos de sus antiguos ritos, como peregrinaciones a lugares sagrados, festivales inspirados en antiguas celebraciones, ofrendas, etc.
La pertenencia a la religión católica se asimila a la resistencia contra la Inglaterra colonial, mientras que la adhesión a las doctrinas protestantes garantizaba la lealtad a la Corona. Desde el primer momento la República basó su legitimidad en su estrecha colaboración con la iglesia católica otorgándole un poder considerable, en lo que respecta a organización social, educación y familia.
Irlanda continúa siendo un país profundamente católico y de tradiciones religiosas muy enraizadas, lo cual se hace notorio en la historia de Savita Halappanavar, quien falleció como consecuencia de la negación de los médicos a practicarle un aborto, lo cual plantea la cuestión del poder de la religión y la Iglesia a lo largo de la historia de la humanidad y de la propia medicina.
Es sabido que en la actualidad las discrepancias entre la Iglesia y la comunidad médica siguen vigentes. Uno de los temas que todavía continúan generando amplios debates y diversidad de opiniones es el aborto. La Iglesia argumenta, y siempre ha sido así, que el aborto es un acto inconcebible, calificándolo de criminal, inmoral y homicida. Sostiene que la vida humana debe ser protegida desde sus comienzos intraútero, sin importar si se trata del producto de una violación o de una concepción no deseada.
Pese a esto, el aborto es en el mundo actual uno de los métodos más ampliamente utilizados para regular la fecundidad, informándose entre 40 y 50 millones de abortos anualmente. Cada año mueren en todo el mundo 600 000 mujeres como resultado directo de la interrupción de un embarazo, el 99 % de estas se producen en países en vía de desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que cerca de la mitad de los abortos inducidos que se realizan cada año, son inseguros, y que en Latinoamérica y el Caribe existe más de un aborto inseguro por cada tres nacidos vivos. El aborto inseguro se asocia con una considerable morbilidad materna, de hecho, una de cada 5 mujeres que han tenido un aborto inseguro padece una infección genital y alrededor del 13 % de las muertes relacionadas con la gravidez se atribuyen a complicaciones provocadas por abortos inseguros.
Reconociendo estas circunstancias, casi todos los países del mundo han aprobado leyes que permiten interrumpir un embarazo bajo ciertas condiciones. (ANEXO N° 2)
A pesar de esto, Irlanda en uno de los países de la Unión Europea con normativas más restrictiva en este asunto y aun no ha implementado leyes claras en relación a la legalidad del aborto y en que circunstancias seria posible llevarlo a cabo. Si bien, en caso de que la vida de la madre corra sustancial peligro, sí esta autorizada su realización, nunca ha sido incluido en la Constitución, lo que genera aun mas debate y abre la posibilidad de pensar que la muerte de Savita se podría haber evitado
Muchos grupos que se encuentran a favor de esta práctica profundizaron, luego de lo acontecido, sus reclamos de modificacion en las leyes nacionales irlandesas. Transcurrido cerca de un mes del hecho, fue presentado al Parlamento de ese país un protocolo para reformar la ley del aborto y lograr que se incorpore a la constitución, pero fue rechazada tras dos días de debate, debido a que el ministro de Sanidad, James Reilly, argumento que no tomará ningún tipo de decisión hasta que reciba un informe elaborado por una comisión de expertos, sobre la situación de la ley del aborto en este país. Días después, el documento fue entregado y en él se expusieron cuatro posibles vías de actuación para cumplir con los requerimientos de las autoridades judiciales irlandesas y europeas. Pese a esto, todavía no se ha logrado la legalización del aborto como en otros países pertenecientes a la Unión Europea. Las leyes vigentes permiten el aborto a pedido de la embarazada, y sin más justificación que su voluntad en un porcentaje estimado de 40% de la población mundial. A esto se le debe sumar un 21% en que el aborto es legal cuando existen razones médicas o socioeconómicas que lo justifiquen, y un 16% más en que hay razones para estimar que la continuación del embarazo constituye un riesgo para la salud de la mujer, o bien, el embarazo ha sido consecuencia de violación. Por lo tanto existe un 77% de mujeres con derecho al aborto legal. En el 23% restante es legal solo para salvar la vida de la madre, y dentro de este grupo, un porcentaje muy pequeño lo considera ilegal en toda circunstancia.
En la mayoría de los países, la edad gestacional autorizada para el aborto sin más requisito que el deseo de la embarazada es de doce semanas. Pasado este plazo, solo por razones médicas se podría llevar a cabo, cuando la continuación del embarazo pudiera afectar la salud de la mujer.
Las cifras de mortalidad a causa del aborto varían según se trate de países en desarrollo o en vías de desarrollo. La gran mayoría de las muertes por estas prácticas ocurren en regiones en desarrollo, donde el aborto aun preserva restricciones. Se estima que se producen 330 muertes por cada 100.000 abortos, una tasa de mortalidad que es cientos de veces mayor que aquella de los países desarrollados. La tasa es aún mayor en África, donde se estiman 680 muertes por cada 100.000 procedimientos.
En nuestro país, el aborto es un delito descripto en el Código Penal, aunque también establece dos excepciones a su punibilidad: si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre, y si el embarazo proviene de una violación. La Corte Suprema de Justicia autorizó el aborto en caso de violación en marzo del corriente año, permitiendo de esta manera que cualquier mujer, y no sólo aquellas con discapacidad mental, tengan el derecho a terminar con una gestación fruto de una violación sin sufrir sanciones, al igual que los médicos responsables de la interrupción del embarazo.
Si abordamos ahora esta cuestión desde una perspectiva psicológica y nos preguntamos ¿Qué manera de pensar y abordar el cuerpo presentan, tanto, quienes se encuentran a favor como los que se oponen al aborto?
En primera instancia, debemos definir el concepto de cuerpo y los tres registros que de él se desprenden: lo real, lo simbólico y lo imaginario.
Desde el registro de lo Real el cuerpo puede equipararse al organismo (carne) de las ciencias medicas. Esta sería la condición de un ser viviente cuando llega al mundo, pero no es un cuerpo, ya que éste se construye en la relación con el Otro, ese otro primordial (madre). El organismo es sustrato necesario pero no suficiente para el surgimiento de lo psíquico. Antes de nacer a este organismo se lo espera con un nombre, un sexo, sueños, ideales, es decir, lo que Piera Aulagnier, llamó sombra hablada y que permite la demarcación del sitio que ocupará el infans cuando nazca y que le asegura que éste se experimente “siendo un cuerpo” a través de las experiencias sensoriales brindadas por la madre, padre y familiares. En consecuencia pierde esta condición de real y pasa a constituirse como sujeto. Al mismo tiempo, la madre que encarna al Otro primordial irá erogeneizando este organismo a partir de determinados significantes (horarios, sabores, caricias) que irán marcando el cuerpo del sujeto.
Al decir que el cuerpo es construido y nombrado por el lenguaje, lo estamos abordando desde la perspectiva Simbólica. Es un cuerpo que se prestará como superficie de inscripción a recibir la marca significante y en el que se irán privilegiando ciertas zonas erógenas y circuitos pulsionales.
Desde el registro de lo Imaginario el cuerpo es la vivencia de una imagen unitaria, que brinda unidad al organismo fragmentado con el que el sujeto nace. Ésta imagen organiza el cuerpo ubicándolo como cuerpo humano, como totalidad y al mismo tiempo singular. Esta relacionado con la construcción individual que hacemos a través de nuestra historia. El cuerpo Imagen no es estático, sino que se construye continuamente y esta influenciado por la cultura.
Quienes están a favor de la legalización del aborto sostienen que la madre es capaz de decidir sobre su propio cuerpo, que se lo podría equipar si se quiere, a la noción de “tener un cuerpo”, es decir, poder utilizarlo y hacer de él lo que la mujer desee. Si lo enfocamos en relación al gestante, estos grupos proabortistas no consideran siquiera que el feto es un ser viviente, no es cuerpo desde la dimensión de lo Real, es decir, carne, tejidos. La Iglesia y los grupos que se oponen a estas practicas, por el contrario, argumentan que la vida surge desde el momento de la concepción y que ese feto ya se puede experimentar como tal, es decir, es “ser cuerpo”, meramente biológico, pero con derecho a la vida, igual que la madre.
Si analizamos el caso particular de Savita, estamos frente a una postura puramente antiabortista, donde el cuerpo de la madre, que no se trata de un cuerpo meramente biológico, sino que esta atravesado desde lo real, lo imaginario y lo simbólico, y el de su hijo, aun no constituido como tal, ya que todavía no tuvo la posibilidad de ser codificado por su propia madre, están en igualdad de condiciones. Es por esto que el Estado de Irlanda vela por los derechos del no nacido al mismo tiempo que defiende y lucha por la vida de la madre.
Sin duda en esta historia se nos plantea un dilema ético. La moral, es decir, el conjunto de principios y reglas de pretendencia universal y exhaustivo, que dirigen el comportamiento humano y nos hacen actuar de determinada manera ante ciertas situaciones concretas, se desvanece cuando no existe respuesta a una determinada problemática, es decir, ante la llegada de un singular, por lo que pierde su carácter de universal y lo obliga a ir mas allá. En este momento, cuando el saber no basta (donde la moral no rige), es donde se abre la dimisión ética y el sujeto, en este caso el médico, debe reflexionar y tratar de abordar lo singular de la situación. Cuando hablamos de singular no nos estamos refiriendo a ser “uno” dentro del conjunto, esto no es lo que lo singulariza, sino el hecho de ser incalificable según el lenguaje de la situación. Desde esta perspectiva podemos decir que Savita es un singular, porque si bien no existe una ley constitucional que avale al médico a proceder con la interrupción del embarazo por ser un país católico y preservar la vida del no nacido, ella no era ni Irlandesa ni católica. Entonces, ¿las leyes también deberían hacerse cumplir para ella? ¿Cómo debe actuar el médico ante este singular? La llegada del singular requiere una intervención subjetiva, una nominación, sin ella no hay singularidad tal.
Por el accionar de los médicos, quienes impidieron la interrupción del embarazo a pesar de correr riesgo la propia vida de la madre, podríamos pensar que la singularidad de Savita no fue tratada como tal, y por lo tanto, no se quiso aceptar que esa ley moral ya no tenía sustento, negando la situación y agravándola aun más. Esto es lo que Lewkowicz llama “retornar negando”.
A través de esto, queda en evidencia, que tanto el modo de actuar de los profesionales de la salud en este, como en muchas otras circunstancias, están influenciados y marcadas por su propia cultura y la sociedad a la cual pertenecen.
Lo que quiero decir es, no existe en Irlanda una ley clara que avale y proteja a los médicos en caso de decidir interrumpir el embarazo, ya que se trata de un país católico y por lo tanto estas intervenciones están prohibidas. De esta manera, las leyes y las normas sociales que rigen sobre los ciudadanos, marcan su manera de actuar. Pero la dimensión social y cultural no deja por fuera a los propios pacientes; sino que estos factores junto con los psicológicos, van a definir el proceso de búsqueda de atención médica. En un primer momento se produce la autopercepción, en donde el paciente, a través de los elementos con los que cuenta, realiza una valoración de lo que está ocurriendo en su cuerpo, lo cual es aprendido a través del proceso de socialización y comparándolo con experiencias previas similares, modelos aprendidos y creencias. Luego procede a una evaluación cognitiva de la situación y la elaboración de un modelo explicativo que trate de aclarar las causas de sus síntomas y el desenlace de la enfermedad, para finalmente hacer frente a la misma y consultar para obtener ayuda. Todas las etapas por las que pasa el individuo en su experiencia de enfermar están envueltas en un marco socio cultural específico, en donde están definidas que señales o síntomas son considerados anormales y si se le otorgara o no el rol de enfermo.
Es por esto que el llegar a estar enfermo es también un proceso social que esta fuertemente influenciado por la cultura, y como en muchas situaciones pueden existir desacuerdo entre los modelos explicativos que sostienen tanto el médico como el paciente. Está documentado el contraste entre la definición de salud objetiva llevada a cabo por los profesionales y la salud subjetiva percibida por los individuos. Cuanto mayor es la oferta de salud, más gente interpreta que tiene problemas, necesidades y/o enfermedades. Mientras que en las zonas con servicios sanitarios menos desarrollados esta percepción es menor.
Enfocándonos en el suceso de esta mujer de tan solo 31 años víctima de una sepsis fulminante por complicaciones obstétricas, podríamos pensar que estas diferencias culturales también se hicieron presentes en su historia. Savita es de nacionalidad India, cuya población esta formada por una multiplicidad de razas, culturas y grupos étnicos y en donde el 83% de la población es de religión hindú y solo un 2% cristiana, lo que ya refleja las diferencias entre las culturas a las que pertenece tanto ella como los propios médicos que la asistieron el Hospital Universitario de Galway. En la India existe una de las leyes de aborto más liberales de Asia. Según la Ley de Interrupción Médica del Embarazo, promulgada en 1971 y vigente hasta hoy, el procedimiento de aborto puede ser efectuado durante las primeras 20 semanas del embarazo, pero a pesar de que estas practicas son legales en la India desde hace décadas, el número de abortos inseguros es mucho mayor que el de procedimientos legales, llegando a superar el 60% de los mismos.
Según un estudio realizado por investigadores canadienses y publicado en el diario Clarín de nuestro país (ANEXO N°3), el llamado aborto selectivo es una realidad en India, y al menos medio millón de mujeres que esperan una niña han abortado sin causa médica que lo justifique cada año, durante las últimas dos décadas. Según los autores, las causas que lleva a las mujeres a tomar esta decisión son meramente culturales, ya que no existe ninguna razón médica que lo avale.
Otro hecho social que impacta sobre la vida cotidiana de las personas es el denominado proceso de medicalización, caracterizado por la presencia e influencia de la medicina y de los diversos aspectos médicos en la vida cotidiana de las personas, expandiéndose así, la medicina moderna sobre muchos problemas que antes no estaban considerados como entidades médicas. Para esto, se emplea lenguaje y términos científicos específicos ara describirlos y de esta forma poder intervenir sobre ellos y tratarlos. Es así como, aspectos de la vida personal y social de la gente se convierte en objeto de estudio y control por parte de la corporación médica.
Así mismo, los fármacos pasaron a ocupar un lugar primordial en la vida de las personas y en la relación medico-paciente, y aparecen en la actualidad como estrategias para una mejor calidad de vida. Colabora con este fenómeno el aumento en la promoción de la industria farmacéutica en los medios de comunicación.
Los factores sociales que inciden en el proceso de medicalización consisten en la disminución del rol de la religión, una creciente fe en la ciencia, la racionalidad y el progreso, así como también el prestigio y el poder de los médicos. Entre los muchos problemas que en la actualidad se han medicalizado se encuentran los abortos y los embarazos no deseados.
Los médicos pasaron así, a ser agentes de control social, y les indican a la gente que es lo que deben hacer y que no, interviniendo no solo en los procesos de salud-enfermedad, sino también en los estilos de vida y todos aquellos sujetos que no cumplan con lo impuesto, serán etiquetados como “desviados sociales”. Así, lo que de hecho son problemas socioculturales acaban transformándose en enfermedades individuales y atendidas por los médicos.
El aborto es uno de los métodos más antiguos que existe para regular la fecundidad, pero no siempre ha estado en manos de la medicina como en nuestros días. En sus comienzos en los pueblos primitivos, era el jefe masculino de la familia quien decidía acerca del fruto de la concepción de su mujer; y en los pueblos de América precolombina la interrupción del embarazo se realizaba mediante la utilización de hierbas abortivas o medicinas alternativas. Por otra parte, en la antigua Grecia las posiciones ante la práctica del aborto eran más abiertas y se consideraba que este debía prescribirse en caso de incesto, cuando los padres fueran personas de edad avanzada o para limitar las dimensiones de la familia. En Roma, aparece por primera vez la represión ante su práctica, situación que se consolidó luego con el surgimiento del Cristianismo. La Iglesia Católica siempre tuvo posiciones muy críticas y castigó severamente la realización del aborto, considerando que era un asesinato.
En nuestros días, el aborto dejo de ser un problema social para convertirse como muchos otros, en un asunto médico, y es por esto que quienes defienden la legalización del mismo sostienen que se trata de un asunto sociocultural por lo que debería ser la mujer quien decida si desea interrumpir el embarazo o no. En muchos países donde el aborto esta prohibido por la ley, como es el caso de Irlanda, las mujeres no son capaces de decidir por si mismas y quedan sujetas a las determinaciones del personal de salud, tal como sucedió con el caso de Savita Halappanavar.
Cada día más, la definición de enfermedad va ligada a las disponibilidades tecnológicas. La tecnología constituye el conocimiento médico de diferentes maneras; por un lado, establece los signos, marcadores y resultados que definen las entidades nosológicas, también influye sobre los modelos explicativos de la enfermedad, así como en el modo en que se organizan el conocimiento médico, su taxonomía. En conjunto, el incremento de capacidades tecnológicas aumenta la sensibilidad de la identificación de patologías y reduce el umbral a partir del cual tratarlas, aumentando así la incidencia de las enfermedades. Pero este avance de las tecnologías hoy implementadas en la medicina ha llevado a su deshumanización. Es decir, se piensa que el concepto de enfermedad como una mera perturbación biológica y el sujeto que padece es aislado de sus dolencias, no se tienen en cuentan sus vivencias, hechos históricos, aspectos psicosociales, culturales, mentales y personales. Es un ser aislado, atemporal, desprovisto de afectos. Esto ha llevado a colocar a la biomedicina por encima de cualquier tipo de reflexión, olvidando sus raíces humanísticas que les dieron origen e impidiendo así, llegar a comprender la enfermedad y la situación de ese paciente que padece y que acude al médico en busca de ayuda profesional. El ser humano pasó a ser una universalidad orgánica para las ciencias biomédicas, buscando en lo orgánico lo común entre todos nosotros.
Todo esto llevo a su vez, a que se tornara innecesario el dialogo y el acercamiento personal entre médico y paciente. Las consultas son cada vez mas cortas y los conocimientos que el médico tiene de sus pacientes se limitan a los signos y síntomas, con el fin de detectar enfermedades como único objetivo.
Pero la tecnificación de la medicina también arrastró a los propios pacientes, quienes asisten a las consultas exigiendo respuestas técnicas y medicación para sus problemas, y muchos no están dispuestos a compartir intimidades fuera de la enfermedad.
Por otro lado, parece que los enfermos están cada vez menos convencidos de que deban aceptar el papel pasivo del tradicional modelo paternalista y reclaman mayor autonomía a la hora de elegir y hacer valer sus criterios. Parece claro que el nivel educativo es un factor clave en el deseo y exigencia de participar en las decisiones, por tanto, en la medida que la población tenga mayor nivel de información, irá exigiendo a los profesionales de la salud este derecho a tener mayor participación sobre las decisiones que les afectan. La extensión del acceso a la información a través de Internet puede suponer una importante amenaza a la relación médico-paciente. Esto dio origen al desplazamiento desde el paternalismo médico, hacia un modelo de responsabilidad compartida denominado Camaradería.
El paciente queda reducido así sólo a aspectos técnicos y el médico termina por ignorar la vida moral del paciente. Sólo se interpreta la enfermedad del cuerpo a través de la semiológica (Disease), es decir, lo puramente biológico, y se pierda la interpretación del malestar o sufrimiento (illnes) que se refleja a través del relato del paciente. Pero la decodificación de la enfermedad tiene también un plano cultural, por lo que la sociedad crea metáforas, es decir, estructuras lingüísticas que le dan significado a la experiencia de enfermar, condicionadas por la cultura, el conocimiento que se tenga y la época histórica, por lo que éstas se transforman o son resignificadas o abandonadas a medida que cambia la visión de una sociedad sobre el mundo.
Las metáforas nos permiten conocer de qué manera se ve la enfermedad, como se la concibe y cuales son sus implicancias éticas y morales. Existe una relación directa entre como se nombra la enfermedad y como se la vive y padece.
Es responsabilidad del médico llegar a reconocer las metáforas para humanizar en mayor medida el acto médico. Esto se logrará únicamente a través de la escucha de la persona que transita la enfermedad, para así poder aliviar el padecimiento y si es posible, llegar a la cura.
Los médicos del Hospital Universitario de Galway que asistieron a Savita durante los ocho días que ella permaneció allí en grave estado, no hicieron alusión de su malestar ni al de su marido. La pareja, rogó a los médicos que procedieran a interrumpir el embarazo al ver que su hijo ya no tenía posibilidades de salvarse y que ella corría grave riesgo, pero a pesar de esto, el personal médico hizo omisión a los pedidos de ambos. Lo que no queda claro fue la causa que llevo a éstos a actuar de esa manera, ya que las leyes en Irlanda son ambiguas y queda al criterio del médico como comportarse ante situaciones extremas como estas o si simplemente se trató de una negligencia médica por deshumanización total, donde tanto la madre como el hijo terminaron con el peor de los finales.
Reflexiones finales:
El aborto es una de las técnicas más antiguas para regular la fecundidad que se conoce y se ha documentado su práctica ya en los pueblos primitivos y las primeras civilizaciones de Grecia y Roma. Con el transcurrir de los años y el avance científico, el aborto es una de las varias cuestiones de la vida cotidiana de las personas que se ha medicalizado, es decir, ha pasado bajo el poder del cuerpo médico, lo cual se vio favorecido por la tecnificación y los grandes desarrollos de los últimos tiempos.
Las diferencias de opiniones y los debates éticos en torno a la legalidad de estas prácticas, no son cuestiones recientes. La Iglesia, como uno de los principales centros de poder a lo largo de la historia, impuso sus ideales desde los comienzos influyendo sobre el porvenir y el desarrollo de la medicina. A pesar de que en la actualidad, ambas partes se han distanciado, en los países donde se practica la religión católica, como es el caso de Irlanda, las leyes siguen siendo más bien prohibitivas en relación al aborto.
Pero ¿qué hacer entonces?… ¿es lo correcto una legalidad total que permita la interrupción del embarazo por el simple deseo de la madre, como sucede en la India, donde se sabe que el aborto selectivo es una práctica común y libre? ¿Ó lo correcto sería su legalidad solo en caso de que la madre corra grave riesgo? ¿Se llegará finalmente a un acuerdo donde tanto opositores como proabortistas queden conformes? Hoy en día, parecería una utopía
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