Aceptado: 20/05/2014

Recibido: 18/07/2014

Dr. Marcelo Sarlingo

Seminario de antropología médica – FACSO- UNICEN

Departamento de humanismo médico y bioética–Escuela Superior de Ciencias de Salud- UNICEN

Resumen

El enfoque biomédico que ha caracterizado la práctica de la medicina occidental moderna durante el siglo XX ha entrado en crisis hace ya varias décadas. Se consignan aquí los elementos básicos de una perspectiva que plantea ampliar la concepción objetivista de la enfermedad, reparando en los procesos de subjetivación que llevan a la construcción de la enfermedad como una experiencia. Desde este plano es posible redimensionar el papel que juega el dolor e inclusive repensar los planos desde los cuales se construye la corporalidad en cada cultura, en tanto articulación compleja de niveles políticos, sociales e individuales.

Palabras clave: enfermedad, perspectiva biomédica, experiencia.

Ya desde los años sesenta, las ciencias sociales abordan el proceso de medicalización en las sociedades avanzadas, aunque anteriormente la antropología médica se había concentrado en las medicinas tradicionales y en las populares subordinadas a la hegemonía de la medicina biomédica de base científica. Los trabajos referidos a la medicalización de la sociedad moderna (Conrad, P. 1982) han mostrado cómo este proceso ha tenido, entre otras consecuencias, el poderoso efecto de que la definición y tratamiento de la enfermedad es un dominio casi en exclusividad del saber médico. Friedson planteará: “verdaderamente, la misión del médico es encontrar enfermedad. Esto quiere decir que la tarea es designar autoritariamente como enfermedad lo que una persona que sufre sospecha que es una enfermedad, y también se trata de designar como enfermedad lo que previamente no había sido designado en absoluto, o estaba designado de alguna otra manera bajo la jurisdicción de alguna otra institución” (Friedson, E. 1998:262). En el proceso por el cual se designa, se diagnostica y se prescribe, el modelo biomédico concibe a la enfermedad como una propiedad física de comportamiento, o sea, como resultado de factores eminentemente morfo-fisiológicos. A la enfermedad se la describe como una entidad autónoma, definida por criterios universales, aislada de las vidas y experiencias de los pacientes. Unos años más tarde, Nancy Scheper-Hughes y M. Lock argumentan cómo el legado del dualismo Cartesiano ha impregnado y fortalecido esta disociación entre el cuerpo cosificado y el cuerpo que experimenta. Desde esta tradición epistemológica, que separa mente de cuerpo, espíritu de materia, y lo real (lo visible, lo palpable) de lo irreal, el pensamiento occidental ha ido construyendo y determinando las maneras en las que el cuerpo ha sido percibido en la biomedicina científica. El legado Cartesiano a la ciencia natural y social, y obviamente a la medicina clínica, se traduce en una concepción mecánica del cuerpo y de sus funciones y en una noción de causalidad fundamentalmente orgánica, biológica, de los estados somáticos. Las mismas autoras describen cómo, aún en la lucha por definir otras fuentes de causalidad (por ejemplo, mental) de la enfermedad y de los padecimientos tal como han encarado los psiquiatras con formación psicoanalítica y la medicina psicosomática, hay una tendencia a reproducir esta concepción dual, tratando las aflicciones humanas en términos de un origen orgánico o psicológico en términos excluyentes.

Profundizando varios aspectos del trabajo de Friedson, David Mechanic describe muy bien cómo los médicos están entrenados para direccionar selectivamente lo que los pacientes dicen, en términos de poder categorizar, clasificar el relato (síntomas) dentro un cuadro diagnóstico de enfermedades. Los médicos, planteará Mechanic, “sienten la necesidad de dirigir, interrumpir, o cortar la presentación del paciente para arribar a un diagnóstico en un tiempo realísticamente posible. La tarea para la que fueron entrenados es ver, maximizando la información, en un tiempo designado, suprimiendo irrelevancias y digresiones. Qué es irrelevante o una digresión, sin embargo, frecuentemente no es tan obvio, y los médicos a menudo finalizan los encuentros diagnosticando y tratando afecciones discernibles, pero no necesariamente aquellas que motivaron al paciente a buscar ayuda.” (Mechanic, D.1995:1207). Obviamente, este proceso es una de las consecuencias de un siglo de enseñanza de la medicina bajo la orientación del modelo Flexner, y en particular diversos médicos son conscientes de las limitaciones de este esquema y amplían de manera individual sus capacidades de escucha e interrogación, pero la formación a nivel mundial recién está intentando modificar sus esquemas fundamentales.

Si bien hay una importante producción de investigaciones que abordan cómo la relación médico - paciente es un proceso interactivo en el que se “negocian”, se “resiste” los términos del diagnóstico y del tratamiento (por ej. Friedson 1978) o cómo éste se encuadra dentro de un sistema cultural que otorga las configuraciones específicas de significados sociales y culturales que incluye tanto a los curadores como a los pacientes (por ej., Kleiman 1980), hay una dimensión que queda excluida en cualquiera de estas perspectivas: la de la enfermedad como una experiencia.

Los enfoques de Byron Good y Paulo César Alves intentan introducir esta dimensión en el análisis de la enfermedad. El conocimiento médico es una interpretación ‘objetiva’ del cuerpo enfermo o de los síntomas del paciente pero, para éste, el cuerpo, no es simplemente un objeto físico o un estado fisiológico, sino una parte esencial del “self”, del “sí mismo”, planteará Good. El cuerpo sufriente del enfermo es principalmente el fundamento mismo de la subjetividad o experiencia del mundo. El cuerpo físico no puede separase de los estados de conciencia, y ésta no es simplemente objeto de cognición y conocimiento. “Creemos que el punto de partida para la comprensión de la enfermedad es que está necesariamente ‘presa’ en una experiencia. Es la experiencia de sentirse mal la que, por un lado, origina, por sí misma las representaciones de la enfermedad, y, por otro lado, pone en movimiento nuestra capacidad de transformar esta experiencia en conocimiento” planteará el autor, y, “es a través de las impresiones sensibles producidas por el malestar físico y/o psíquico que los individuos se constituyen en enfermos” (Alves, C 1993:268). Este retorno al sujeto para definir la enfermedad, no se remite únicamente a la experiencia sensible del individuo que “siente su malestar”, sino que remite “a los sentidos atribuidos a esta experiencia”, es decir, que la idea de enfermedad circunscribe las reacciones corporales en un sistema de significantes (Alves, C. 1993:268). Para que las impresiones sensibles sean organizadas, aprehendidas, es preciso que éstas se articulen en un proceso significativo. La enfermedad, en ese sentido, “se constituye en una interpretación y un juicio sobre la materia prima de las impresiones sensibles producidas por el cuerpo. Enfermedad no es un hecho, sino una significación”, dirá Alves (Alves, C. 1993:269). Estos procesos de interpretación no constituyen un resultado aislado, sino que se realiza poniendo en juego procesos interpretativos adquiridos en la vida cotidiana, asumiendo una entidad real para los miembros de la sociedad porque se origina, precisamente en el mundo del sentido común.

Byron Good propone de modo semejante una teoría de la experiencia de la enfermedad, focalizando en el cuerpo como fuente creativa de experiencia. Planteará que la enfermedad se explica en términos de relaciones de lo que él llama “embodied experience” - experiencia corporizada -, el significado intersubjetivo y las narrativas que reflejan y remodelan la experiencia de la enfermedad. Realiza su propuesta analizando un caso: Brian, quien padece de una enfermedad crónica. Su agudo análisis lo lleva a plantear que en el caso del dolor crónico, la comprensión de la distinción entre el mundo de los objetos físicos y de los estados mentales se oscurece, se hace ininteligible. Good planteará: “el dolor crónico pone en tela de juicio principios centrales de la biomedicina: el conocimiento objetivo del cuerpo humano y de la enfermedad como inseparables de la experiencia subjetiva. La distinción entre el mundo de la realidad objetiva y de la experiencia subjetiva también pone en crisis el gerenciamiento del dolor en el “cuerpo social” y en el “cuerpo político”, pues las políticas económicas relacionadas con las compensaciones o los pagos por discapacidad o invalidez, están atravesadas por debates acerca de cómo contar con indicadores objetivos del dolor”. (Good, (1994). Este señalamiento de Good, nos permite aproximarnos a la propuesta de N. Scheper-Hughes y M. Lock.

Nancy Scheper-Hughes y Margaret Lock en su artículo “The mindful body: a Prolegomenon to Future Work in Medical Anthropology” se proponen deconstruir los conceptos acerca del cuerpo y comenzar a analizarlo examinando tres perspectivas bajo las cuales ha sido visualizado: 1) el cuerpo como una experiencia fenoménica individual de sí mismo, 2) como cuerpo social y 3) como cuerpo político. En su exhaustiva revisión ejemplifican cómo la interpretación dualista que escinde cuerpo/mente ha impregnado la constitución del pensamiento occidental. En tanto, muestran cómo en otras sociedades, concepciones monistas y holísticas, de una visión integrada de la unidad cuerpo/mente, permean y estructuran visiones del mundo, de manera tal que la salud y la experiencia de la enfermedad adquieren otra significación.

Los “tres cuerpos” representan no sólo tres unidades de análisis separadas y superpuestas simultáneamente, sino tres aproximaciones teóricas y epistemológicas. El análisis del primer cuerpo implica abordar al cuerpo individual, entendido en un sentido fenomenológico, es decir aprehendiendo la experiencia vivida del cuerpo en sí mismo. Esta aproximación remite a una infinita variabilidad de experiencias referidas a la vivencia de la salud y de la enfermedad, capaces de ser comprendidas a través de un enfoque fenomenológico. El segundo punto: el cuerpo social refiere al uso representacional del cuerpo como símbolo natural, con el cual pensar la naturaleza, la sociedad y la cultura. Consideran que aproximaciones estructuralistas y de la antropología simbólica pueden revelar interpretaciones muy sugestivas en ese sentido. Retomando, entre otros, a Mary Douglas, consideran que el cuerpo es un símbolo natural que suministra algunas de las más ricas fuentes de metáforas. Construcciones culturales de y acerca del cuerpo son muy útiles para sustanciar particulares visiones de las relaciones sociales y sociedad. “El organismo humano y sus producciones naturales de sangre, leche, lágrimas, semen y excrementos pueden ser usadas como un mapa cognitivo para representar otro natural, sobrenatural, social y aun de relaciones espaciales. (Douglas,1970:65, citado en Schepper-Hughes, N y Lock,M:19). La literatura antropológica tiene innumerables ejemplos en ese sentido. Algunos de ellos, aluden a las teorías de la reproducción descriptas por la etnobiología, en correlación con la clasificación y explicación de las relaciones de parentesco. Otros trabajos apuntan a la asociación de enfermedad y salud con tensiones sociales, hostilidades, tales como el mal de ojo, el susto, o el desequilibrio simbólico del síndrome frío-caliente de algunas medicinas folklóricas de América. En algunos casos, hasta el mundo es corporizado. Así, por ejemplo, los Qollahuayas de los Andes bolivianos entienden a sus cuerpos en términos de la montaña y consideran a la montaña en términos de su propia anatomía, o los Dogón del oeste de Sudán deben orientar y distribuir la edificación de la aldea reproduciendo el cuerpo de un hombre yaciendo de espaldas. La metáfora del cuerpo también se desarrolla en el interior de las casas. Obviamente que, en estas cosmologías esencialmente humanísticas y monistas, los principios de fusión y de separación, inminencia y trascendencia, influyen en la interpretación y práctica de la salud.

El tercer punto: el cuerpo político refiere a la regulación, vigilancia y el control de los cuerpos (individuales y colectivos), pensados en diversos planos: en su sexualidad reproductiva, en el placer y el trabajo, en la enfermedad y en otras formas de desvío social. Mientras que las relaciones entre los cuerpos individuales y sociales aluden más a un metáfora y representaciones colectivas de lo natural y cultural, éstas aluden a cómo las relaciones de poder y control se “corporizan”. Retomando nuevamente a Mary Douglas, las autoras plantean que cuando una sociedad se experimenta a sí misma como amenazada, responderá expandiendo sus controles sociales y regulando las fronteras del grupo. “Los tres cuerpos - individual, social y político - pueden cerrarse, aproximarse y protegerse bajo el control de sus ‘entradas y salidas’. En estas circunstancias, una vez más, el cuerpo político se asocia  con el cuerpo humano en el cual lo que es bueno se localiza en el interior y lo malo es todo lo de afuera. Cuando el sentido del orden social es amenazado, los símbolos de auto control se intensifican junto con todos los mecanismos de control. Las fronteras entre los cuerpos políticos e individuales son barridos, apareciendo una serie de mecanismos simbólicos que posibilitan la protección (rituales, sacrificios, etc). Fuera de los tiempos de crisis, las sociedades también reproducen y socializan la clase de cuerpos que necesitan. Retomando a Crawford y a Foucault ejemplifican cómo en nuestra sociedad, fenómenos tales como la bulimia y la anorexia y desórdenes en las imágenes corporales, expresan “corporizándose”, las tensiones sociales y los mecanismos de control en relación a las expectativas e ideales de salud que la propia sociedad construye.

Finalmente, para entrelazar la propuesta de las autoras con lo expuesto anteriormente, recuperamos la afirmación que refiere que una antropología del cuerpo necesariamente supone una teoría de las emociones. “Las emociones afectan la manera en las cuales el cuerpo, la enfermedad, el dolor son experimentados y proyectados en imágenes de bienestar o pobreza de un cuerpo social y político funcionando” (Schepper-Hughes, N y M,Lock, 1987:28). Las autoras proponen que las emociones se indaguen en las diversas circunstancias de la vida cotidiana si se intenta quebrar con la clásica dicotomía: mente/cuerpo, individuo/sociedad, naturaleza/cultura, pasión/razón. En tanto, las emociones, como la experiencia, suponen sentimientos y orientaciones cognitivas, una moralidad e ideología cultural, su análisis permite establecer un puente entre cuerpo y mente. Son en circunstancia “de la experiencia de la enfermedad, como en momentos de profundo trance o transporte sexual, que mente y cuerpo, “self” y otros devienen uno. El análisis de estos eventos ofrece una llave para entender un ‘cuerpo pleno de mente’ (mindfull body), tanto como el self, el cuerpo social y el cuerpo político” (Schepper-Hughes, N y M,Lock, 1987:29). La enfermedad, dirán las autoras, “no es un evento aislado, ni un desafortunado roce con la naturaleza. Es una forma de comunicación -el lenguaje de los órganos- a través de los cuales, naturaleza, sociedad y cultura hablan simultáneamente. El cuerpo individual es visto como el más inmediato, el terreno próximo donde las verdades y contradicciones sociales son puestas en juego, tanto como el locus de la resistencia social y personal, la creatividad y la lucha” (Schepper-Hughes, N y M,Lock, 1987:31). Que la práctica de la medicina biomédica de base científica tenga en cuenta las perspectivas que pueden provenir de estas conceptualizaciones es un objetivo central del trabajo que hacemos en el seno del  Departamento de Humanismo Médico y Bioética de la Escuela de Ciencias de la Salud de Olavarría. Si los futuros médicos lograrán re-humanizar sus prácticas no lo sabemos todavía, pero en esta dirección marcha nuestro intento. 

BIBLIOGRAFIA

Alves, P.C (1993). “A experiencia da enfermedade:consideraçoes teóricas”, Cadernos de Saúde Pública, Vol 9, N° 3, pp 263-27.

Conrad, P (1982)”Sobre la medicalización de la anormalidad y el control social”, en Ingleby et al., Psiquiatría crítica. Barcelona. Crítica.

Freidson, E (1978). La profesión médica. Un estudio de sociología del conocimiento aplicado. Barcelona, Península. (Cap. XIII).

Good, B.J (1994). “The body, illness, experience, and the lifeworld: a phenomenological account of chronic pain”, en Medicine, Rationality, and Experience. An Anthropological Perspective. Cambridge, Cambridge University Press.

Mechanic, D (1995). “Sociological dimensions of illness behavior”, en Social Science Medicine, vol. 41, N°9, pp1207-1216.

Schepper-Hughes, N., y Lock, M (1987). “The minful body: a Prolegomenon to Future Work in Medical Anthropolgy”, Medical Anthropology (New Series), N° 1.

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